基层用药:抛开剂量谈毒性就是耍流氓?
抛开计量谈毒性就是耍流氓”这个深入人心的言论最近又惹起大部分学者及民众的讨论…
先来看看各家对于这剂量论毒的看法(下为笔者总结,观点来源知乎,社群粉丝讨论):
反对论
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“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”这句话本身就是武断的,类似“绝对不存在绝对的事物”。
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毒性反应考虑的因素有太多,如个体承受能力、环境等,剂量标准只是相对标准,不具有毒理学普遍性。
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“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”这句话只适合那些已经研究的非常透彻清楚的毒素,已经了解了它的半致死量、中毒剂量、代谢动力学等等。目前还有许多为研究部清楚的毒素尚无数据;富集类的毒素能够在体内积蓄,摄入即伤害;致癌类的毒素(无阈值化合物)直接作用于DNA,伤害无法可逆,谈剂量不现实。
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“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”这句话易造成误解①默认(万物)药物都有毒,对于药物的毒性是不值得大惊小怪的。(忽略毒性带来的伤害)②有毒物质只要它低于一定的剂量,就可以添加。
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在我们谈到食物的慢性毒性、药物的不良反应的时候,由于尚无完整或有价值的数据,往往不会谈到剂量。但是,不能因为没有剂量,就说人家是“耍流氓”,就否认食物的慢性毒性、药物的不良反应。
支持论
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这句话具有普适性,即符合大部分食物、药物的;
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与毒理学“The dosemakes the poison”(剂量决定毒性)有异曲同工之处,科学依据;
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在谈论毒物有阈值的毒性时,“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”是有适用性的。有些无阈值化合物并不适用剂量,多为会累积造成损害的,如汞等。实际上,抛开剂量谈毒性就是耍流氓这句话并没有否认后者的存在,他们一般被称为“不必考虑中毒量,摄入即有害”。
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否定这句话的人讨论一种理想状况,一些不常见的毒物人类都会去避免,但事实是有些毒物没办法避免,比如:尾气、雾霾、农残、细菌、抗癌药物…我们无法避免,只能控制其剂量。(人体摄入的食物中可含有对身体不利的霉菌细菌之类的东西,但机体不会受损,因为它们被控制安全范围之内,食品检测中包含这些检测,标准之内的,除非免疫系统崩溃,基本影响不大。)
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在一些场合的起安抚作用,避免引起恐慌。
TTC(安全阈值):针对所有化学物质的一个暴露水平,当低于该暴露水平时,无论是否获得化学特异性的毒性数据,在终身服用的情况下对人体健康都不会产生明显的危害。
无阈值化合物:在零以上的所有剂量均可能发生致突变或致癌效应。
这么一看,两家观点似乎都有理有据,以上观点作为参考,我们聊一聊药理方面。
1.抛开剂量谈毒性在药理学不完全正确。
毒性作用是药物不良反应的一部分,往往是药物固有的作用,在剂量过大或蓄积过多是体现的危害性反应。在一般情况下是可以预知的,但不一定是可以避免的。变态反应和特异质反应也归属于药物毒性作用。(急性毒性损害:循环、呼吸及神经;慢性毒性损害:肝、肾、骨髓、内分泌)
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在已知的常用药物中,毒性作用往往是固有的。毒性反应在治疗剂量下不出现,仅在剂量过大、用药时间过长或体内药物蓄积过多时才出现的反应。如利福平。一般是可以预知的,是应该避免的。在医生用药或患者自行用药时,剂量问题值得注意。
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毒性反应不完全取决于剂量。因药因人而异,与药物效应及剂量无关,用药理拮抗药解救无效。反应:皮疹、皮炎、支气管哮喘、过敏性血小板减少、肝肾功能损害、过敏性休克,严重的可致死。过敏物质:药物本身或代谢物或杂质。提示用药时密切观察用药机体的变化,微小症状也不容忽视如瘙痒,恶心等。
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特异质反应:用药者有先天性遗传异常,对某些药物反应特别敏感,出现的反应性质可能与常人不同。药理遗传异常所致。与药物的固有药理作用基本一致、严重程度与剂量成比例。如:抗疟药伯氨喹引起葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者溶血性贫血,高铁血红蛋白血症。
2.要注意的几类药物:
治疗指数:TI,药物安全性指标。TI= LD50/ED50,治疗指数并不能完全反映药物的安全性。
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治疗指数小的几类药物:洋地黄类,氨基糖苷类、降糖药(胰岛素,磺酰脲类)、抗癌药、抗凝药(肝素)、抗心律失常药、抗癫痫药(苯妥英钠)、抗高血压药(β受体阻断剂)。
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已被列入致癌物或能致癌物的药物:乙烯雌酚、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、右旋糖酐铁、非那西丁、羟甲烯龙。
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已有致癌报道的药物:利血平、多巴胺、氯霉素、苯妥英、苯巴比妥、异烟肼、苯丙胺、黄体酮、氯贝丁酯、煤焦油软膏。
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中草药及其制剂:引致不良反应的机理比较复杂,临床表现多样,可发生在人体各个系统,反应程度轻重不一,其中以过敏反应和毒性反应为多见。
3.用药建议:
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剂量在用药时需要注意,用药原则应从小剂量(治疗剂量)开始用药。部分基层医生为了让患者认为医术好(好得快),用药往往比较大胆。这样并不安全,要知道大剂量用药易致该药常见不良反应,如若患者发生特异质反应,大剂量意味着更严重。
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选用药品理论应是择优选用(考虑疗效、不良反应、经济、药物联用等),同时需根据药物注意事项与不良反应做好用药监护。
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用药权衡:在使用毒性药物时,在疗效与修复成本之间做一个权衡,视疾病情况而定。比如某些抗癌药物,在已知其严重不良反应时还是会考虑使用,再比如部分有毒中药,例,朱砂的添加,内服用于安神助眠显然得不偿失,进入体内的汞,不仅可引起肝肾损害,还可透过血脑屏障,直接损害中枢神经系统。
综上,读者们觉得抛开剂量谈毒性是不是耍流氓呢?